慢性乙型肝炎

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A+醫(yī)學(xué)百科 >> 慢性乙型肝炎

慢性乙型肝炎為乙肝常見(jiàn)的類(lèi)型。乙肝的特點(diǎn)為起病較緩，以亞臨床型及慢性型較常見(jiàn)。急性無(wú)黃疸型HBsAg持續(xù)陽(yáng)性者易慢性化。慢性肝炎病程常超過(guò)半年，可隱匿發(fā)病，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。癥狀多種多樣，反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。

急性乙型肝炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝渍吖烙?jì)有5%～10%。急性乙型肝炎的慢性化主要取決于初次感染的年齡、免疫狀態(tài)及病毒水平。嬰幼兒期感染易發(fā)展為慢性，應(yīng)用免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物的病人、血透的慢性腎衰竭病人，常缺乏明顯的急性期表現(xiàn)，病情遷延。病毒復(fù)制標(biāo)志(HBeAg、HBV DNA)的血清水平很高的病人，較易發(fā)展為慢性肝炎。

目錄

病因

人體感染乙肝病毒后，由于機(jī)體免疫功能不同，從而病程發(fā)展也不同。如果機(jī)體的免疫功能被激活，但處于低下?tīng)顟B(tài)，機(jī)體對(duì)已感染病毒的肝細(xì)胞反復(fù)攻擊，但是又不能完全清除之，導(dǎo)致肝組織慢性炎癥反復(fù)發(fā)作，這就是慢性乙肝。

病毒性肝炎時(shí)肝外系統(tǒng)表現(xiàn)的發(fā)生與下列因素有關(guān)：①病毒的侵犯及機(jī)體對(duì)病毒感染的反應(yīng)。②免疫復(fù)合物的形成和沉積。③機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)引起的病變。④繼發(fā)于肝實(shí)質(zhì)損害的影響。

病理變化

A.輕度慢性肝炎。包括原CPH、CLH及輕型CAH，G1～2，S0～2。肝實(shí)質(zhì)的損害程度較輕，部分細(xì)胞水樣變性，點(diǎn)、灶狀壞死。匯管區(qū)輕度炎細(xì)胞浸潤(rùn)。部分病例有小葉周邊炎癥，可伴有輕微的碎屑狀壞死。肝小葉結(jié)構(gòu)保持完整。

B.中度慢性肝炎。相當(dāng)于原中型CAH，G3，S2～3。肝匯管區(qū)炎癥及肝小葉邊緣炎癥明顯。肝小葉邊緣出現(xiàn)明顯的碎屑狀壞死，為中度慢性肝炎的主要特征。肝小葉界板破壞可達(dá)到50%，纖維組織與炎細(xì)胞明顯伸入到肝小葉內(nèi)。但多數(shù)小葉結(jié)構(gòu)仍保持原有的基本輪廓。

臨床表現(xiàn)

慢性乙型肝炎可無(wú)明顯臨床癥狀，很多患者都是在做體檢化驗(yàn)的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)，所以說(shuō)不能以癥狀有無(wú)來(lái)判斷病情。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括：

消化功能紊亂，表現(xiàn)為食欲缺乏、厭油、惡心、腹脹、便溏等。還有乏力、肝區(qū)不適?；蛞?jiàn)低熱及神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，如頭昏、失眠、多夢(mèng)或嗜睡、注意力不集中、記憶力減退、急躁易怒、周身不適、腰腿酸軟等。部分病人可有出血傾向，表現(xiàn)為齒齦出血、鼻出血、皮下出血點(diǎn)或淤斑。部分病人發(fā)生內(nèi)分泌紊亂，出現(xiàn)多毛、痤瘡、睪丸萎縮、男性乳房發(fā)育、乳頭色素沉著，乳房可觸及界限清楚的硬塊。少數(shù)病人無(wú)任何自覺(jué)癥狀。中、重度慢性肝炎病人健康狀況下降，可呈肝性病容，表現(xiàn)為面色晦暗，青灰無(wú)華?？梢?jiàn)肝掌、蜘蛛痣，肝脾腫大，質(zhì)地中等或較硬，有觸、叩痛，脾臟可進(jìn)行性腫大。常于勞累、情緒改變、氣候變化時(shí)癥狀加重。

肝外系統(tǒng)表現(xiàn)：

檢查化驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查：顯示ALT及膽紅素反復(fù)或持續(xù)升高，AST(天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)?？缮撸糠植∪藃-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、精氨酸琥珀酸裂解酶(ASAL)、堿性磷酸酶也升高。膽堿酯酶及膽固醇明顯減低時(shí)常提示肝損害嚴(yán)重。靛青綠留滯試驗(yàn)及餐后2h血清膽汁酸測(cè)定可較靈敏地反映肝臟病變。

中重度慢性肝炎病人清蛋白(A)降低，球蛋白(G)增高，A/G比值倒置，γ球蛋白和IgG亦升高。凝血酶原的半壽期較短，能及時(shí)反應(yīng)肝損害的嚴(yán)重程度，凝血因子V、Ⅶ常減少。部分病人可出現(xiàn)自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體，抗線粒體抗體，類(lèi)風(fēng)濕因子及狼瘡細(xì)胞等陽(yáng)性。

甲胎蛋白（AFP）：甲胎蛋白明顯升高主要見(jiàn)于肝細(xì)胞癌，但也可提示大量干細(xì)胞壞死后的干細(xì)胞再生，故應(yīng)注意甲胎蛋白升高的幅度、動(dòng)態(tài)變化及其與ALT、AST的消長(zhǎng)關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和肝臟超聲現(xiàn)象等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

HBV病毒標(biāo)志物的檢測(cè)

(1)HBsAg與抗-HBs ：HBsAg陽(yáng)性是HBV感染的標(biāo)志之一，并不能反映病毒復(fù)制、傳染性及預(yù)后。HBsAg是急性HBV感染較早出現(xiàn)的抗原，一般持續(xù)2～6個(gè)月轉(zhuǎn)陰。HBV感染者血清轉(zhuǎn)氨酶升高前2～8周，血清中即可檢出HBsAg。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg攜帶者血清中均可呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)并持續(xù)半年以上。

抗-HBs反映機(jī)體對(duì)HBV具有保護(hù)性免疫力，出現(xiàn)于HBV感染恢復(fù)好轉(zhuǎn)期或接種乙肝疫苗后，是中和抗體。抗-HBs的效價(jià)與保護(hù)能力呈平行關(guān)系，滴度低于1萬(wàn)U/L時(shí)，不能防止HBV再感染。少數(shù)患者受染后早期出現(xiàn)抗-HBs與HBsAg形成的免疫復(fù)合物，引起皮疹、關(guān)節(jié)炎、腎炎等。HBsAg陽(yáng)性的患者，血清中可能檢測(cè)不出抗-HBs。慢性HBV攜帶者難以產(chǎn)生抗-HBs，是由于免疫耐受，B細(xì)胞形成抗體能力缺陷。重型肝炎可產(chǎn)生高滴度的抗-HBs，因?yàn)闄C(jī)體的免疫反應(yīng)亢進(jìn)。另外，用合成肽分析已證實(shí)HBV前S1是吸附于靶細(xì)胞的配體，前S2在吸附中起輔助作用。HBV對(duì)末梢血單核細(xì)胞的吸附主要涉及前S2。前S1和前S2抗體見(jiàn)于乙型肝炎急性期和恢復(fù)早期，表示病毒正在或已被清除，預(yù)后好。在 HBsAg 攜帶者及慢性乙型肝炎患者血清中均查不到前S抗體，前S抗體遲遲不出現(xiàn)，意味預(yù)后較差。前S1和前S2的主要臨床意義是：病毒復(fù)制的指標(biāo);對(duì)藥物療效評(píng)價(jià)的參考指標(biāo)之一。

(2)HBeAg與抗-HBe：急、慢性肝炎和無(wú)癥狀攜帶者的血清 HBeAg 陽(yáng)性。應(yīng)注意：HBeAg與HBV DNA、DNA聚合酶活性及 Dane 顆粒密切相關(guān)，為病毒血癥的標(biāo)志，表明患者具有傳染性。自 HBV 感染潛伏期的早期至臨床癥狀出現(xiàn)10周，在血清中可以測(cè)到。以后逐漸減弱至消失。急性乙型肝炎發(fā)病后 3～4個(gè)月后HBeAg轉(zhuǎn)陰表示預(yù)后良好。HBeAg 持續(xù)陽(yáng)性提示肝臟炎癥向慢性發(fā)展。

抗-HBe出現(xiàn)于 HBeAg 消失后，抗-HBe 陽(yáng)性表明傳染性減弱或消失，但在部分慢性乙肝患者或攜帶者中，雖抗-HBe陽(yáng)性，血循環(huán)中仍可檢出HBV DNA，表明抗-HBe陽(yáng)性并不一定無(wú)傳染性。慢性肝炎、肝硬化及肝癌患者抗-HBe檢出率依次增加，表明抗-HBe陽(yáng)性并不一定預(yù)后良好。

(3)HBcAg與抗-HBc：HBcAg是HBV的核心成分，含有病毒核酸。HBcAg陽(yáng)性時(shí)表示病毒復(fù)制，有傳染性。由于循環(huán)中HBcAg外面包裹HBsAg，以及少量游離的HBcAg可轉(zhuǎn)化為HBeAg或與抗-HBc 結(jié)合成免疫復(fù)合物，因此用一般方法不能從患者血清中檢出HBcAg，而只有在肝細(xì)胞中才能檢出。隨著檢測(cè)技術(shù)的提高，當(dāng)Dane 顆粒經(jīng)去垢劑處理后，HBcAg可以釋放出來(lái)。HBsAg 高滴度、HBeAg與 DNA 聚合酶陽(yáng)性者，HBcAg多為陽(yáng)性。

抗-HBc是乙肝病毒核心抗原的總抗體，感染 HBV后最早出現(xiàn)的是IgM型核心抗體(抗-HBc IgM )，高效價(jià)的抗-HBc IgM是HBV 急性或近期感染的重要標(biāo)志，在慢性肝炎炎癥活動(dòng)期也常呈陽(yáng)性反應(yīng)。核心抗體不是中和抗體，抗-HBc IgG 可持續(xù)多年，是既往受 HBV 感染的指標(biāo)，檢測(cè)抗-HBc 可提高 HBV 感染者的檢出率，有助于診斷及流行病學(xué)調(diào)查。

(4)HBV DNA和DNA聚合酶：測(cè)定 DNA 聚合酶可以較靈敏地反映抗病毒藥物的療效。應(yīng)用核酸雜交技術(shù)可直接檢測(cè)HBV DNA，如果 HBsAg、HBeAg陰性而HBV DNA為陽(yáng)性，即表示HBV在復(fù)制，病患具有傳染性。DNA 聚合酶在病毒復(fù)制過(guò)程中起反轉(zhuǎn)錄酶作用，其活性越高，表示病毒復(fù)制活動(dòng)越旺盛。

影像學(xué)檢查

可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行超聲顯象、CT和MRI等檢查。影像學(xué)檢查的主要目的是監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎的臨床進(jìn)展、了解有無(wú)肝硬化、發(fā)現(xiàn)占位性病變和鑒別其性質(zhì)，尤其是篩查和診斷肝細(xì)胞癌。

肝臟彈性測(cè)定是一種無(wú)創(chuàng)傷性檢查，其優(yōu)勢(shì)為操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)性好，能夠比較準(zhǔn)確地識(shí)別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化或早期肝硬化。但測(cè)定成功率受肥胖、肋間隙大小等因素影響，其測(cè)定值受肝臟脂肪變、炎癥壞死及膽汁淤積的影響，且不容易準(zhǔn)確區(qū)分相鄰的兩期肝纖維化。

病理學(xué)診斷

肝臟活組織檢查的目的是評(píng)估慢性乙型肝炎患者肝臟病變程度、排除其他肝臟疾病，判斷預(yù)后和監(jiān)測(cè)治療應(yīng)答等。

慢性乙肝的鑒別診斷

HBv的現(xiàn)癥感染，可根據(jù)下列任何一項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性而確立：①血清HBsAg陽(yáng)性;②血清HBV DNA或DNA多聚酶陽(yáng)性;③血清IgM抗-HBc陽(yáng)性;④肝內(nèi)HBcAG和(或) HBsAg 陽(yáng)性，或HBV DNA陽(yáng)性。肝超聲波檢查和心電圖有異常改變。

臨床觀察：詢問(wèn)病史、體格檢查，具有消化道癥狀、黃疸、肝脾大及ALT升高等肝炎表現(xiàn)，結(jié)合必要的化驗(yàn)檢查及影像學(xué)檢測(cè)，全面綜合分析。

需與以下疾病區(qū)分：

1.其他肝膽疾?。喝?a href="/w/%E8%84%82%E8%82%AA%E8%82%9D" title="脂肪肝">脂肪肝、藥物性肝損害、乙醇性肝病、自身免疫性肝炎、膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、中毒性肝炎、膽石癥等。重型肝炎需與妊娠急性脂肪肝、四環(huán)素急性脂肪肝、重癥黃疸出血型鉤端螺旋體病、藥物性肝損害及肝外梗阻性黃疸相區(qū)別。如心肌梗死、心肌炎、馬方綜合征、心力衰竭及布-加綜合征所致之淤血肝。

2.其他病毒引起的肝炎：可利用血清病原學(xué)檢查和相應(yīng)臨床表現(xiàn)作鑒別。較多見(jiàn)者為EB病毒引起的傳染性單核細(xì)胞增多癥，成人巨細(xì)胞病毒肝炎，單純皰疹病毒、腺病毒、風(fēng)疹病毒、麻疹病毒、黃熱病毒、人免疫缺陷病毒及柯薩奇病毒B群等均可引起肝臟損害及類(lèi)似肝炎的表現(xiàn)。

3.能引起ALT升高及肝脾大的疾病及藥物：如傷寒、斑疹傷寒、瘧疾、中華支睪吸蟲(chóng)病、布魯氏分枝桿菌病、慢性血吸蟲(chóng)病、惡性組織細(xì)胞增生癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、肝淀粉樣變性和原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌等及藥物性肝損害。

4.細(xì)菌感染引起的肝損害：如敗血癥、中毒性休克、大葉性肺炎、急性腎盂腎炎、肺結(jié)核、胸膜炎、肝結(jié)核及肝膿腫等。

5.消化系統(tǒng)疾病：如急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胰腺炎、膽囊炎及一些腸寄生蟲(chóng)可引起ALT輕度升高。

6.黃疸患者尚需與溶血性黃疸、各型先天性非溶血性黃疸(如Dubin-Jehnson綜合征、Rotor綜合征、Gilbert綜合征等)鑒別。

慢性乙肝的并發(fā)癥

(1)肝源性糖尿病：肝源性糖尿病有兩型，第一型是胰島素依賴(lài)型，是由于慢性乙肝損害了胰島β細(xì)胞，導(dǎo)致胰島素分泌減少，要靠補(bǔ)充胰島素治療。第二型是非胰島素依賴(lài)型，是肝臟對(duì)胰島素降糖的生理作用降低，以致胰島素不能充分發(fā)揮作用。

(2)脂肪肝：慢性乙肝易繼發(fā)脂肪肝，常在肝炎后發(fā)胖，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)中度升高、血脂升高，肝臟B超檢查呈脂肪肝波型。主要是由于進(jìn)入肝臟的脂肪酸和糖增多、肝臟合成脂肪酸增加或氧化減少所至。

(3)慢性乙肝后高膽紅素血癥：指慢性乙肝后部分病人遺留輕度黃疸，黃疸持久不退。

慢性乙肝的預(yù)防

1.加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生意識(shí)：加強(qiáng)衛(wèi)生教育和管理工作。防止醫(yī)源性傳播，確保一人針一管一消毒，提倡一次性注射器，對(duì)帶血污染物品徹底消毒處理。加強(qiáng)血液制品管理。

2.消滅傳染源，切斷傳播途徑：注意對(duì)具感染性病患的隔離，注意恢復(fù)期病毒攜帶者定期隨訪。 直接接觸入口食品的人員及保育人員，應(yīng)每年定期作健康體檢。慢性患者應(yīng)調(diào)離直接接觸入口食品和保育工作。疑似病例未確診前，應(yīng)暫停原工作。對(duì)于住院病例，只要肝功穩(wěn)定就可以出院。按國(guó)家規(guī)定要求，嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員。

HBsAg攜帶者是指HBsAg陽(yáng)性，無(wú)肝炎癥狀體征，各項(xiàng)肝功能檢查正常，經(jīng)半年觀察無(wú)變化者。此類(lèi)人員不應(yīng)按現(xiàn)癥肝炎病人處理，除不能獻(xiàn)血及從事直接接觸入口食品和保育工作外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但要加強(qiáng)隨訪。攜帶者要注意個(gè)人衛(wèi)生和行業(yè)衛(wèi)生，防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周?chē)h(huán)境。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具應(yīng)與健康人分開(kāi)。

3.注射疫苗，保護(hù)易感人群：乙肝疫苗高效安全，可按0、1、6月程序，三角肌肌注。血源疫苗每次～30μg，重組疫苗5～10μg。產(chǎn)生的抗-HBs效價(jià)與保護(hù)作用呈正相關(guān)關(guān)系，一般認(rèn)為>10U/L才具有保護(hù)作用。對(duì)于血液透析病人和其他免疫損害者應(yīng)加大接種劑量或次數(shù)。乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)主要用于HBeAg陽(yáng)性母親的新生兒，可與乙肝疫苗聯(lián)合使用，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的HBIg多數(shù)為U/ml，用量應(yīng)為0.075～0.2ml/kg。

治療原則

慢性乙型肝炎的治療是世界難題，目前尚沒(méi)有有效的辦法能夠徹底清楚病毒，無(wú)論中醫(yī)或是西醫(yī)。但目前認(rèn)為，有抗病毒指征的病人，抗病毒治療是最有效果的治療。一味的護(hù)肝、降酶不是根本性治療，必須注意。慢性乙肝的治療方法之所以這么多并且還在不斷變化，主要是因?yàn)槿魏我环N單一的治療慢性乙肝的方法都不是很完備和完美的，總存在這樣和那樣的問(wèn)題。而近十年來(lái)，慢性乙肝治療最重要的進(jìn)展就是在抗病毒治療方面，所以它是慢性乙肝各種治療方法當(dāng)中最重要的治療方法之一。目前有大量偱證醫(yī)學(xué)的證據(jù)已經(jīng)充分證實(shí)了這一點(diǎn)，比如說(shuō)有效的抗病毒治療能夠抑制乙肝病毒的復(fù)制，可以讓患者體內(nèi)的HBV檢測(cè)不到的水平，就意味著乙肝病毒的復(fù)制得到了充分的抑制。同時(shí)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)通過(guò)有效的抗病毒治療以后，這些人群肝纖維化發(fā)展的程度或者疾病進(jìn)展到肝硬化或者發(fā)展到肝癌的機(jī)率大大降低。

而其他的治療方法，如高免疫力、保肝降酶，目前還缺乏隨機(jī)、開(kāi)放、多中心的臨床驗(yàn)證，所以他們的療效的評(píng)價(jià)不是那么的確切。臨床上很多患者僅僅進(jìn)行單純的對(duì)癥保肝降酶治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這樣的治療不能夠從根本上來(lái)抑制乙肝病毒的復(fù)制，所以疾病是反復(fù)的，只有徹底的進(jìn)行規(guī)范化的抗病毒治療，使病毒的復(fù)制得到了有效的抑制，病情才會(huì)趨于穩(wěn)定

西醫(yī)治療

慢性肝炎一般病程較久，超過(guò)半年。在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)手段下，無(wú)法清除患者體內(nèi)乙肝病毒。且這個(gè)疾病的服藥時(shí)間漫長(zhǎng)，因此首選強(qiáng)效、低耐藥、安全性高的抗病毒藥物，長(zhǎng)期抑制病毒復(fù)制，延緩疾病向肝硬化、肝癌進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量?；颊呱钌蟿?dòng)靜結(jié)合，有規(guī)律;飲食上適量進(jìn)食優(yōu)質(zhì)高蛋白，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，微量元素，不宜過(guò)多吃糖及高脂肪的食物，要戒酒病配合醫(yī)生給與必要的治療。

抗病毒藥物

乙肝的抗病毒藥物目前主要有兩大類(lèi)，一種是干擾素，另一種是核苷類(lèi)藥物，這兩類(lèi)乙肝的抗病毒治療都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。許多慢性乙肝患想盡快看到治療效果，于是在選擇用藥時(shí)很會(huì)聽(tīng)信小廣告的宣傳，擅自買(mǎi)藥用藥，結(jié)果病情不僅得不到控制，有些還更嚴(yán)重。慢性乙肝的治療已經(jīng)走向了規(guī)范化，2010年版的《慢性乙肝防治指南》推薦了五種核苷(酸)類(lèi)似物，除了以下的五種，其他的核苷(酸)類(lèi)似物一定要謹(jǐn)慎使用。

由于慢性乙肝病程較長(zhǎng)，需要較長(zhǎng)時(shí)間的抗病毒治療，才能使病情減輕或逆轉(zhuǎn)；同時(shí)目前口服抗乙肝病毒的核苷（酸）類(lèi)似物只作用于乙肝病毒（HBV）逆轉(zhuǎn)錄酶，抑制HBV復(fù)制的逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程，而對(duì)HBV進(jìn)入肝細(xì)胞、從肝細(xì)胞釋放、HBV的復(fù)制模版共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）等不起作用，而后者在肝細(xì)胞核內(nèi)存活時(shí)間較長(zhǎng)，因此，如用核苷（酸）類(lèi)似物時(shí)間不足夠長(zhǎng)，停藥后，慢性乙肝可能復(fù)發(fā)。

目前，應(yīng)用核苷（酸）類(lèi)似物治療慢性乙肝有3種情況：①終生治療，如肝硬化患者等；②長(zhǎng)期治療，如多數(shù)乙型肝炎e抗原（HBeAg）陽(yáng)性和陰性患者等；③有限療程治療，如部分HBeAg陽(yáng)性患者達(dá)到HHeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療一段時(shí)間后有可能停藥。但即使是有限療程，也需要至少2年以上的抗病毒治療。因此，應(yīng)用核苷（酸）類(lèi)似物長(zhǎng)期治療慢性乙肝過(guò)程中，必須考慮長(zhǎng)期用藥的安全性、耐藥的發(fā)生以及治療效果。

下面對(duì)相關(guān)藥物簡(jiǎn)介，具體詳情看參看相關(guān)詞條。

1、拉米夫定：隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，病毒耐藥突變的發(fā)生率增高 (第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%)。

2、阿德福韋酯：多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)發(fā)生拉米夫定耐藥的代償期和失代償期肝硬化患者，聯(lián)合阿德福韋酯治療均有效。

3、恩替卡韋：適用于病毒復(fù)制活躍，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)顯示有活動(dòng)性病變的慢性成人乙型肝炎的治療。

4、替比夫定：替比夫定是目前中國(guó)唯一批準(zhǔn)上市用于治療慢乙肝的妊娠B級(jí)口服藥物，其在阻斷母嬰傳播中具有良好療效和安全性。其他核苷類(lèi)藥沒(méi)有這個(gè)安全性，這個(gè)事替比夫定的優(yōu)勢(shì)。詳情可參看替比夫定詞條。

5、替諾福韋：阿德福韋酯結(jié)構(gòu)相似，但腎毒性較小，屬于新型核苷酸類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，通過(guò)干擾乙肝病毒DNA聚合酶的功能，抑制乙肝病毒復(fù)制，降低血清及肝組織內(nèi)的病毒載量。替諾福韋幾乎不經(jīng)胃腸道吸收，因此進(jìn)行酯化、成鹽，成為替諾福韋酯富馬鹽酸。替諾福韋酯具有水溶性，可被迅速吸收并降解成活性物質(zhì)替諾福韋，替諾福韋然后被轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚源x產(chǎn)物替諾福韋雙磷酸鹽。給藥后1～2小時(shí)內(nèi)替諾福韋達(dá)血藥峰值。本品是目前抗病毒或許最強(qiáng)的核苷類(lèi)藥。

6、干擾素：有短效干擾素和長(zhǎng)效干擾素之分。短效干擾素一般每周要注射3-4支左右，而長(zhǎng)效干擾素一周只注射1支。大部分觀點(diǎn)認(rèn)為長(zhǎng)效干擾素治療慢乙肝是較好的。干擾素的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在四個(gè)方面：第一，是有穩(wěn)定的療程，第二，e抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換率比較高，第三，維持有效的療效時(shí)間比較長(zhǎng)，第四，長(zhǎng)期的治療耐藥的發(fā)生率比較少。但是它也有其缺點(diǎn)：第一，干擾素通常需要皮下或肌肉注射給藥，所以使用起來(lái)不是很方便。第二，干擾素有相當(dāng)一部分可引起毒副作用，有些人不太容易耐受。適應(yīng)癥上也有限制，干擾素不適合于肝功能失代償?shù)牟糠只颊摺?/p>

免疫調(diào)節(jié)藥物

A)胸腺素(Thymosin)：用法5～20mg/d;肌注或靜滴，療程2～3個(gè)月，美國(guó)人工合成28氨基酸多肽α-胸腺素(日達(dá)仙)，用法為每次mg，每周2次，皮下注射，療程6個(gè)月，可使少數(shù)病人HBeAg、HBV DNA轉(zhuǎn)陰但價(jià)格昂貴。國(guó)內(nèi)亦已有大劑量胸腺素治療重肝的報(bào)告(160mg，每日或隔日一次，靜滴)。

B)白細(xì)胞介素-2(IL-2)：用法：重組IL-2 10萬(wàn)U/d，肌肉注射，28天為一療程。大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)惡心、嘔吐、一過(guò)性發(fā)熱、水腫，嚴(yán)重的低血壓，暫時(shí)性腎功不全，停藥后可消失。

C)左旋咪唑(Levamisole)：用法;成人150mg/d，療程4～8周。左旋咪唑涂布劑應(yīng)用方便、副作用小，用法：5ml，每周2次涂布于皮膚，療程3～6個(gè)月。

E)特異性免疫核糖核酸(IRNA)用法：1～4mg，每周2次，療程3～6個(gè)月。

F)腎上腺皮質(zhì)激素如潑尼松治療慢性乙肝，經(jīng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的多中心臨床觀察，無(wú)明顯效果，且可能有害。

G)從中藥提取的免疫調(diào)節(jié)藥物：豬苓多糖注射液，用量為每日mg，肌肉注射，連續(xù)20天，休息10天，可重復(fù)3個(gè)療程。同時(shí)配合乙肝基因疫苗5μg，每2周1次皮下注射，6次為1療程。香菇多糖可與α-IFN合用以增強(qiáng)療效，每日mg，肌肉注射，8周為1療程。其他如枸杞多糖、蟲(chóng)草菌絲、黃芪注射液等均有調(diào)節(jié)免疫功能之功效，可依據(jù)病情適當(dāng)選用。

護(hù)肝降酶藥物

A)強(qiáng)力寧或強(qiáng)力新：用法：40～120ml溶于葡萄糖液中靜點(diǎn)，1次/d，ALT正常后宜逐漸減量停藥，以防止反跳。長(zhǎng)期大量應(yīng)用時(shí)個(gè)別病人呈現(xiàn)類(lèi)固醇樣副作用。

B)甘利欣為甘草酸二胺，降酶作用優(yōu)于強(qiáng)力寧，每天30ml(150mg)稀釋后滴注;口服為每日mg，分次服用。注意事項(xiàng)同強(qiáng)力寧。

C)肝炎靈：降A(chǔ)LT效果顯著，每天4ml肌注。宜逐漸減量停藥，防止反跳。無(wú)不良反應(yīng)。

D)門(mén)冬氨酸鉀鎂：用法：10～20ml加入葡萄糖液中緩慢靜點(diǎn)，1次/d。對(duì)于降低血清膽紅素，改善肝功能有效，有助于肝性腦病病人的蘇醒。

E)馬洛替酯：用法：200mg，3次/d，12周為1療程。少數(shù)人有惡心、皮疹、瘙癢等副作用。 F)中藥提取物：五味子及聯(lián)苯雙酯滴丸：前者根據(jù)病情酌量服用，后者每天20～45mg，分次服用。停藥后ALT易反跳，需緩慢減量停藥;垂盆草：用量：干品30g或垂盆草甙24mg，3次/d，服用2周即可見(jiàn)ALT下降，肝功正常后宜減量緩慢停藥。其他尚有益肝靈、云芝多糖、齊墩果酸、葫蘆素、黃芩甙、華蟾素等等?？勺们檫x用。

中醫(yī)治療

中醫(yī)治乙肝，主要是從濕、郁、虛三個(gè)面著手。

一、濕

中醫(yī)認(rèn)為，乙肝病毒屬于一種“濕熱疫毒”的邪氣。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，濕熱阻滯是慢性乙型肝炎最主要的中醫(yī)臨床證型。溪黃草、茵陳蒿等眾所周知能治療乙肝的中草藥，就是針對(duì)濕熱的。中醫(yī)還認(rèn)為，濕性黏膩，纏綿難去，因而容易造成病程延長(zhǎng)，形成慢性病。所以說(shuō)濕邪不去，肝炎是無(wú)法痊愈的。雖然如此，但不是每個(gè)肝炎病人都要用溪黃草、茵陳蒿祛濕的。

濕邪一般分為濕熱和濕濁兩種。

濕熱 這類(lèi)患者比較多，表現(xiàn)為口干、口苦，喜歡喝冷水，吃了煎炸的東西容易上火，小便比較黃，舌苔黃、厚、膩。這類(lèi)患者在治療方面一般選用茵陳蒿湯、龍膽瀉肝湯為主方，再酌情加減藥物治療。中成藥方面，可選用龍膽瀉肝丸、溪黃草沖劑、雙虎清肝顆粒、乙肝清熱解毒顆粒等。食療方面，可用溪黃草、鹵陳蒿、板藍(lán)根、田基黃、雞骨草、布渣葉等清熱利濕的中藥煲湯，或煮水代茶喝。

這類(lèi)患者一定要注意兩個(gè)問(wèn)題：1.不能過(guò)早使用滋補(bǔ)藥品。濕熱的祛除是一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的過(guò)程，有些慢性肝炎的患者，連續(xù)用了3個(gè)月的藥，舌苔才退干凈。如果沒(méi)把濕熱祛除干凈，就過(guò)早使用補(bǔ)品，不僅不能改善患者的身體素質(zhì)，反而會(huì)使?jié)駸岬那闆r加重。2.要定期到醫(yī)院復(fù)診。清熱祛濕的藥物相對(duì)比較苦寒，有損傷脾胃的可能，因此患者服用——段時(shí)間后，應(yīng)該找醫(yī)生看舌查脈，了解濕熱是否已經(jīng)祛除干凈。如果是，就不要再繼續(xù)服用那些藥物，以免損傷人體的正氣。

濕濁 這類(lèi)患者相對(duì)少。他們與濕熱患者的區(qū)別是，舌苔雖然厚膩但不黃;也有口干口苦，但卻不喜歡喝水。最主要、最有代表性的是，他們有明顯的身體困重感，每天都覺(jué)得很累，好像背著很重的東西。濕濁患者，胃口一般都比較差，嚴(yán)重者還有口中發(fā)黏的感覺(jué)，大便也是偏爛的。治療方面，可選用胃苓湯、藿樸夏苓湯等。中成藥方面，可用利濕散、健脾祛濕沖劑等。作為飲食調(diào)理，最值一提的就是土茯苓煲龜，它有祛濕清濁的作用。

濕濁患者千萬(wàn)不能用治療濕熱的藥物，否則會(huì)損傷脾胃，使?jié)駶岣y祛除。

二、郁

郁就是肝氣郁結(jié)，中醫(yī)認(rèn)為：“肝主疏泄，為風(fēng)木之臟，其性剛暴，喜條達(dá)而惡抑郁?！彼?，肝炎病毒侵犯肝臟，首先會(huì)抑制肝氣的疏泄。

三、虛

中醫(yī)認(rèn)為，肝屬木，脾屬土，肝病會(huì)損傷脾胃功能，而脾胃功能不好，營(yíng)養(yǎng)吸收不良，反過(guò)來(lái)自然就會(huì)影響肝臟?！a(bǔ)益脾胃。脾胃虛弱的患者常表現(xiàn)為沒(méi)有胃口、精神疲倦。他們跟濕濁患者的臨床表現(xiàn)有點(diǎn)相似，但脾虛患者的主要感覺(jué)是虛弱，沒(méi)有困重。而且最關(guān)鍵的一點(diǎn)是，這類(lèi)患者的舌苔一般都不厚膩。治療方面，四君子湯或香砂六君子湯是比較好的選擇。中成藥方面，香砂六君子丸、補(bǔ)中益氣丸也是不錯(cuò)的。平時(shí)用黨參、黃芪、白術(shù)、大棗等藥物煲湯或煮粥，也可以起到飲食調(diào)理的作用。

慢性乙肝的護(hù)理

1.注意休息，休息對(duì)乙肝患者的病情恢復(fù)起著非常重要的作用，活動(dòng)量越大，肝臟的血流量越小，到達(dá)肝臟的營(yíng)養(yǎng)成分也就越少，肝炎的痊愈也就越慢。休息臥床時(shí)以右側(cè)臥位為佳。因肝臟位于膈下腹腔右上部，腹腔動(dòng)脈的下方，右側(cè)臥能便動(dòng)脈血液走下行路線流向肝臟，對(duì)動(dòng)脈血液為肝臟輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)十分有利，可促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，有利于乙肝患者早日康復(fù)。

2.保持情緒穩(wěn)定，中醫(yī)所謂“怒則傷肝”，處事待人要胸懷寬廣、冷靜。

3.注意飲食，慢乙肝患者常伴有失眠，可指導(dǎo)其睡前喝一杯熱牛奶;用熱水或治失眠的熱湯藥泡腳，時(shí)間稍長(zhǎng)一些;另外睡時(shí)可聽(tīng)一些輕柔緩慢的輕音樂(lè)以舒緩緊張的神經(jīng)。

4.忌有病亂投醫(yī)，濫用藥，無(wú)論是西藥還是中藥，不少都有一定的毒性，對(duì)肝臟可造成直接損傷甚至引起肝細(xì)胞壞死。

5.生活規(guī)律，忌暴飲暴食，忌煙、酒，忌亂吃補(bǔ)藥。

6.必須把絕對(duì)禁酒這條單獨(dú)提出。禁酒！酒精對(duì)肝臟的損傷時(shí)較大的，尤其是慢性乙型肝炎的患者，很可能抗病毒治療后取得一定效果，卻因?yàn)橐淮巫砭贫肮ΡM棄。

關(guān)于慢乙肝的科普文章

（1）慢性乙型肝炎防治指南 （2）乙肝"小三陽(yáng)"比"大三陽(yáng)"的肝炎更要重視 （3）抗病毒藥物能治愈慢性乙肝嗎？

（3）共餐、握手、接吻會(huì)傳播乙肝病毒嗎 （4）“乙肝兩對(duì)半”有什麼意義？ （5）如何看乙肝兩對(duì)半化驗(yàn)單 （6）不要耽誤抗病毒治療的時(shí)機(jī)

（7）討論幾個(gè)與“性”相關(guān)的問(wèn)題 （8）慢性乙肝病毒攜帶者該干什么？ （9）“大三陽(yáng)”的同學(xué)，你有苦惱嗎？

（10）兩種‘小三陽(yáng)’攜帶，性質(zhì)很不相同 （11）乙肝媽媽到底能不能給寶寶母乳喂養(yǎng) （12）乙肝病毒是怎么傳播的？

（13）轉(zhuǎn)氨酶升高，說(shuō)明什么？ （14）抗病毒好藥---替諾福韋 （15）抗病毒治療能使肝硬化逆轉(zhuǎn)，這是真的嗎？ （16）如何選擇合適的抗病毒藥物

（17）核苷類(lèi)藥治療慢性乙肝：何時(shí)到頭？ （18）急性乙型肝炎，無(wú)需抗病毒治療

參看

乙肝（B型肝炎）
乙肝癥狀
乙肝檢查
乙肝的治療
治療乙肝的藥品
抗乙肝病毒藥物
干擾素
長(zhǎng)效干擾素
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