活動(dòng)性肝硬化

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慢性乙型肝炎引起肝硬化后,繼續(xù)炎癥活動(dòng)的是活動(dòng)性肝硬化或稱為肝炎肝硬化?;顒?dòng)性肝硬化的特征是有炎癥活動(dòng)的肝硬化,多伴有復(fù)制狀態(tài)的病毒感染,有輕重不等的炎癥壞死。臨床有血清轉(zhuǎn)氨酶升高和病情繼續(xù)進(jìn)展?;顒?dòng)性肝硬化的終末期臨床表現(xiàn)為急性肝功能衰竭,組織學(xué)提示肝臟有廣泛范圍的融合性壞死。

目錄

臨床表現(xiàn)

活動(dòng)性肝硬化的特征是有炎癥活動(dòng)的肝硬化,可以分為代償性或失代償性。

代償性肝硬化

僅有一半慢性肝病的癥狀,比如乏力食欲不振、腹脹,無腹水或少量腹水??捎械湫偷钠つw蜘蛛痣、肝掌。肝腫大,脾臟也可觸及??沙霈F(xiàn)較為輕微的門脈高壓癥食管靜脈曲張腹壁靜脈顯現(xiàn)等);血清轉(zhuǎn)氨酶時(shí)有升高,AST接近或超過ALT球蛋白升高。

失代償性肝硬化

所謂失代償,是指病情較為嚴(yán)重,機(jī)體已經(jīng)無法代償了的情況。病人常是因?yàn)楦顾?a href="/w/%E9%BB%84%E7%96%B8" title="黃疸">黃疸就診。就診前已經(jīng)有長(zhǎng)期的慢性肝病史。部分病人時(shí)以嘔血/便血為首發(fā)癥狀。這類病人也有一般肝病癥狀,但均較代償性肝硬化要嚴(yán)重。皮膚色素沉著,面色晦暗。手臂、肩膀等處可有瘀斑血小板減少);部分病人可有鼻出血(多因?yàn)?a href="/w/%E5%87%9D%E8%A1%80%E9%85%B6%E5%8E%9F" title="凝血酶原">凝血酶原缺乏)。腹脹明顯,腹水多。肝臟可大可?。ǜ斡不s時(shí)可縮?。?,脾臟增大,??捎|及。血漿白蛋白降低和球蛋白增高,白/球蛋白比例倒置。血清轉(zhuǎn)氨酶輕度增高,AST可超過ALT。

出現(xiàn)下列任一條即可診斷為失代償性肝硬化:

  1. 膽紅素>=50mol/L;
  2. 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)>=正常對(duì)照2秒
  3. 血清白蛋白<28g/L
  4. 食道靜脈出血
  5. 中度腹水

為評(píng)估肝硬化時(shí)肝細(xì)胞的功能,反映肝臟的代償能力,采用Child-Pugh分級(jí)法對(duì)病情的估計(jì)、治療效果的評(píng)定、手術(shù)承受能力的判斷等。

Child-Pugh.jpg

實(shí)驗(yàn)室檢查

有輕重不等的肝功能試驗(yàn)異常。黃疸常表示肝炎活動(dòng),其深度與壞死性炎癥的程度一致。血清轉(zhuǎn)氨酶增高不是肝硬化的特征,更不是肝硬化失代償?shù)谋憩F(xiàn)?;顒?dòng)性肝硬化時(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高,AST增高較ALT顯著,一般情況是這樣。黃疸越深,ALT反而下降,這既是所謂的“膽酶分離”現(xiàn)象。血漿白蛋白降低、球蛋白升高,白/球比導(dǎo)致對(duì)肝硬化診斷最有意義。血清纖維化標(biāo)志不能判斷肝臟纖維化的程度。

影像學(xué)檢查

門脈高壓是肝硬化最常見的結(jié)果。門靜脈橫徑>14mm、脾靜脈橫徑>9mm;肝硬化常有脾腫大,部分患者可能合并了肝細(xì)胞癌。B超或CT可作出肝硬化的診斷,可伴有腹水。

肝活檢

對(duì)于早期確診是一項(xiàng)必須的檢查,診斷肝硬化幾乎是100%特異性。尚能對(duì)肝臟占位性病變做出正確診斷。尤其是懷疑肝癌的時(shí)候。不過一般懷疑肝癌并非首選肝穿刺,而是首選B超、強(qiáng)化CT。只有無創(chuàng)檢查不能確定診斷時(shí),才選用肝穿刺。因?yàn)楦未┐炭赡軒韲?yán)重的不良后果,比如出血、肝癌轉(zhuǎn)移等。

治療

對(duì)于活動(dòng)性肝硬化的病人,其治療最主要的是乙肝抗病毒治療、對(duì)癥支持治療(包括治療腹水、黃疸、低蛋白血癥等),值得注意的是,在行抗病毒治療的時(shí)候,若患者為失代償肝硬化,則禁忌用干擾素抗病毒,因?yàn)楦蓴_素可能加重病情,導(dǎo)致急性肝衰竭的發(fā)生。應(yīng)該選用核苷酸類似物抗病毒??梢赃x用的核苷(酸)類似物包括:拉米夫定阿德福韋酯、恩替卡韋等,療程不定,多數(shù)患者需要長(zhǎng)期維持治療,因此耐藥問題比較嚴(yán)峻,需要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑服藥。

參看

參考文獻(xiàn)

乙肝科普知識(shí)

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